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Beitrittserklärung

Ich möchte die Ziele des Fördervereins Loh-Orchester Sondershausen e. V. unterstützen und bitte um die Aufnahme als Fördermitglied.
  Name: Vorname:   Geb.- Dat.:
   
       
  Strasse: Ort:   Plz:
   
       
  Telefon: E-Mail   Beruf:
   
       
  Telefax:    
     
       
  Mitgliedsbeitrag:
  52,00 €
  26,00 € (ermäßigt)
  12,00 € Schüler/Jugendliche
       
  Ich bitte den Beitrag im Bankeinzugsverfahren abzubuchen.
       
  Bank: BLZ:   Konto-Nr.:
   
   
   
  Ort, Datum